■「介護保険被保険者証」の「要介護状態区分等」欄に記載されている区分をお選びください。

要支援１ 要支援２


要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５

要介護状態を選択してください。

■負担限度額の段階をお選びください。

※所得や資産（預貯金等）に応じた負担限度額（第１～４段階）が設定されます。
各市区町村の介護保険課に申請を行い、介護保険負担限度額認定証の交付を受ける必要があります。

第１段階　 第２段階　 第３段階① 第３段階② 第４段階　

負担限度額の段階を選択してください。

■「多床室・個室」をお選びください。

多床室 個　室

どちらかを選択してください。

■「介護保険負担割合証」に記載されている「利用者負担の割合」をお選びください。

１割 ２割 ３割

負担割合を選択してください。